L’endometriosi è una malattia cronica, e negli stadi più avanzati invalidante, molto diffusa in quanto interessa il 10-15% delle donne in eta’ riproduttiva, prevalentemente tra i 25 e i 35 anni (circa 3 milioni di donne in Italia e 14 milioni in Europa) ma ancora poco conosciuta.

E’ caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale ovvero la mucosa che riveste la superficie interna dell’utero in altre sedi dell’apparato genitale (ovaio, tuba, peritoneo, legamenti uterosacrali e il setto retto-vaginale) o extra-genitali (intestino,  vescica  o più raramente cute e polmoni).

Non è nota la causa scatenante dell’endometriosi e neppure il perché si sviluppi in modo diverso in ogni singolo caso, arrecando sintomi differenti.

Sebbene in un terzo dei casi l’endometriosi sia un riscontro occasionale, spesso in corso di altro intervento o di accertamenti per altre patologie in donne asintomatiche, ha un forte impatto sociale in quanto è responsabile di uno spettro di disturbi, di varia intensità, presenti singolarmente o in associazione.

In modo particolare si associa alla classica triade di dolore durante la mestruazione  (dismenorrea), dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia), dolore pelvico cronico, indipendentemente dalla fase del ciclo; tipicamente queste manifestazioni sono si intensità medio-severa e resistenti alle comuni terapie antidolorifiche, obbligando quindi la donna ad assumere per più giorni e a dosaggio massimo farmaci con potenziale impatto negativo su altri organi.

Inoltre in base alla localizzazioni delle lesioni endometriosiche le pazienti possono riferire anche disturbi alla defecazione o alla minzione, con esacerbazione durante la fase mestruale.

Quindi, pur essendo una malattia benigna può divenire invalidante dal punto di vista fisico e psichico e può incidere sulla qualità di vita con ripercussioni a livello personale, sociale e lavorativo; purtroppo ancora oggi   è largamente sottovalutata in quanto solo una bassa percentuale di donne che ne soffre sa di esserne affetta. Per questo è fondamentale che la diagnosi sia precoce ed  il trattamento tempestivo, adeguato e personalizzato per ogni paziente, non solo per migliorare la qualità di vita delle pazienti ma anche per evitare ripercussioni sulla fertilità.

Endometriosi e fertilità

Sebbene endometriosi non sia sinonimo di infertilità e le donne che ne sono affette possano concepire spontaneamente, nel 30-40% dei casi la patologia può associarsi a difficoltà di concepimento in relazione alla sede in cui si sviluppa il tessuto endometriale ectopico, alla gravità ed estensione delle lesioni. Nonostante quest’evidenza, né la patogenesi né i processi biologici che associano endometriosi e infertilità  sono ancora stati del tutto  chiariti, ma  valutati alcuni possibili meccanismi:

  • distorsione dell’anatomia pelvica per le tenaci aderenze tra gli organi dell’apparato genitale e tra apparato genitale e pelvi e per la presenza di tessuto endometriosico a carico della tuba;
  • alterata qualità ovocitaria con conseguente interferenza sui processi di fecondazione;
  • difficoltà all’impianto embrionale per alterata recettività dell’endometrio;
  • stato di infiammazione cronica e stress ossidativo a livello della pelvi indotti dai focolai endometriosici, causa di alterazioni immunologiche del microambiente ovarico, uterino e  peritoneale, in grado di interferire con la qualità ovocitaria e la capacità di impianto dell’embrione.

Non da ultimo  è ormai noto come l’endometriosi sia causa di una più bassa riserva, valutata con il dosaggio dell’ormone antimulleriano e conta ecografica dei follicoli antrali, rispetto a quanto atteso per età, indipendentemente dai trattamenti chirurgici a carico dell’ovaio.

Inoltre il trattamento chirurgico di escissione delle cosiddette “cisti cioccolato” ovariche causa un’ulteriore immediata ed irreversibile perdita di tessuto ovarico, legata alla difficoltà anche da parte degli operatori più esperti di preservare il tessuto ovarico sano che circonda la capsula della cisti, pur facendo ricorso a tecniche endoscopiche mini-invasive o, in casi selezionati, robotiche, in grado di garantire la massima precisione.

La perdita di tessuto ovarico, tanto maggiore quanto più grande il volume della formazione ovarica endometriosica ed il numero delle lesioni asportate, comporta perdita di riserva ovarica a sua volta con un impatto sulla fertilità quanto più evidente quanto maggiore l’età della donna. Alla riduzione di riserva ovarica indotta da una malattia cronica e progressiva come l’endometriosi si associa un fisiologico declino della  riserva ovarica presente a partire dai 35 anni di età.

Un altro aspetto importante da sottolineare è che l’endometriosi, soprattutto con localizzazione ovarica, presenta un tasso di recidiva dopo trattamento chirurgico molto alto, fino al 30% nei 12 mesi successivi, in modo particolare quando non viene prescritta una terapia farmacologica di supporto dopo l’intervento chirurgico. Questo comporta che spesso le donne affette da endometriosi si sottopongono a  ripetuti interventi chirurgici che progressivamente riducono il potenziale riproduttivo e  possono  anche generare una sindrome aderenziale pelvica postchirurgica, causa  di distorsione dell’anatomia della pelvi.

Da quanto esposto si deduce che la gestione clinica di una donna affetta da endometriosi debba da un lato consentire di controllare la sintomatologia, soprattutto algica, riducendo il danno d’organo e dall’altro  preservare il potere riproduttivo. L’indicazione all’intervento chirurgico andrebbe posto con estrema cautela  in presenza di lesioni con rapida evoluzione, non responsive alle specifiche terapie farmacologiche e associate a sintomatologia ingravescente o in presenza di quadri aderenziali complessi, con l’obiettivo di ripristinare la regolare anatomia della pelvi.

In merito alla terapia farmacologica va precisato che non esistendo una  cura definitiva i farmaci ormonali impiegati hanno lo scopo di sopprimere l’attività ovarica; sottraendo all’endometrio dislocato in sedi diverse dalla cavità uterina il supporto ormonale a cui le lesioni stesse devono la propria formazione e nutrimento se ne rallenta l’evoluzione ed in alcuni casi se ne determina la regressione.

D’altro canto le terapie ormonali ostacolano inevitabilmente il concepimento in quanto  inibiscono  i processi endocrini e biologici alla base del ciclo ovarico  ovvero l’ovulazione e le sincrone fasi dell’endometrio atte a favorire l’impianto dell’embrione.

Come gestire l’infertilità associata ad endometriosi?

E’ fondamentale che il ginecologo esperto in infertilità valuti la situazione complessiva della coppia alla ricerca della gravidanza tenendo in considerazione età della donna, stadio della patologia secondo la classificazione dell’American Society for Reproductive Medicine (che prevede quattro livelli di gravità crescente) e sua evoluzione nel tempo, precedenti terapie farmacologiche e/o chirurgiche, riserva ovarica e presenza di eventuali altri fattori di coppia di potenziale ridotta fertilità, durata dell’infertilità.

Dopo un adeguato periodo di ricerca della gravidanza spontaneamente, la cui durata andrà consigliata alla coppia in base ai parametri descritti, sarà opportuno che la coppia si affidi tempestivamente ad un team esperto in fisiopatologia della riproduzione per avere accesso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita di I° e II° livello, ove necessario.

E’ sempre fondamentale che l’iter diagnostico e terapeutico in questi casi più che mai sia appropriato e permetta di ottimizzare tempi e modalità del concepimento attraverso un percorso personalizzato.

Il trasferimento embrionale dopo fertilizzazione in vitro (IVF) o iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) viene considerata la tecnica di fecondazione in vitro d’ elezione nelle donne con infertilità correlata ad endometriosi in quanto consente di avere le maggiori percentuali di concepimento. Questo è reso possibile dalla disponibilità di protocolli studiati e adattati al singolo caso clinico e metodiche di laboratorio che negli anni si sono sempre più evolute nel superare quelle alterazioni biologiche a carico degli ovociti,  riconosciute come peculiari delle donne affette da endometriosi.

Come preservare la fertilità nelle donne affette da endometriosi e non desiderose al momento della diagnosi di una gravidanza?

Ogni qualvolta venga posta diagnosi di endometriosi, soprattutto con localizzazione ovarica, è fondamentale inquadrare la patologia nel modo più ampio possibile  anche in merito al potenziale riproduttivo.

Alle donne che in quel momento non esprimono il desiderio di una gravidanza va offerto un adeguato counseling sulla possibilità ed opportunità di preservare la fertilità crioconservando gli ovociti per un loro uso futuro, tenendo presente la  possibilità della malattia di interferire con la fertilità.

Facendo ricorso a terapie ormonali di stimolazione della crescita follicolare multipla che prevedono l’impiego di gonadotropine a basso dosaggio e per il più breve periodo di terapia possibile, si ha l’opportunità di recuperare un adeguato numero di ovociti che crioconservati, potranno essere utilizzati in futuro quando la donna ricercherà la gravidanza, mettendosi al riparo dal danno irreversibile alla riserva ovarica e qualità ovocitaria indotte dall’endometriosi nel corso degli anni.

Per trarre il massimo beneficio da tale tecnica, chiamata social freezing, è  fondamentale che la donna ne faccia ricorso quanto più precocemente, non solo prima dei 35 anni ma non appena fatta diagnosi di endometriosi.

Questa strategia consente alle donne affette da endometriosi, soprattutto di stadio medio-severo, di  poter avere anche a distanza di anni la possibilità di concepire con i propri ovociti, con le più alte percentuali di successo e poter nel mentre sottoporsi alle dovute terapie mirate per la patologia.

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