Quanti livelli di PMA esistono?
In Italia le tecniche di PMA sono suddivise in tre livelli in base a complessità, invasività e necessità di anestesia:
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I livello: procedure minimamente invasive che supportano il concepimento in vivo (principalmente inseminazione intrauterina, IUI).
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II livello: tecniche in vitro (es. FIVET e ICSI) che prevedono il prelievo ovocitario e la fecondazione in laboratorio, con successivo trasferimento embrionale in utero.
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III livello: procedure chirurgiche in anestesia generale (spesso laparoscopiche o microchirurgiche) utili a prelevare gameti o trasferire gameti/zigoti/embrioni nelle tube o a eseguire prelievi testicolari complessi.
La scelta della tecnica tiene conto del quadro clinico della coppia e del principio di gradualità: si parte dalla soluzione meno invasiva che offra pari efficacia.
Tecniche di I livello
Inseminazione intrauterina (IUI)
Consiste nell’introduzione del liquido seminale opportunamente preparato in cavità uterina in prossimità dell’ovulazione (su ciclo spontaneo o con stimolazione lieve), per favorire l’incontro spontaneo tra ovocita e spermatozoi nel corpo femminile.
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Perché la PMA di secondo livello è efficace
Le tecniche di II livello (FIVET/ICSI) spostano fecondazione e primi giorni di sviluppo in un ambiente controllato (laboratorio): temperatura, pH, gas, terreni di coltura e tempi sono standardizzati, riducendo gli ostacoli che in vivo potrebbero impedire l’incontro dei gameti o i primissimi passaggi dell’embrione.
Questo permette di:
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Aumentare la probabilità di fecondazione quando i gameti faticano a incontrarsi o interagire correttamente.
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Selezionare gli embrioni con miglior potenziale (morfologia, eventuale PGT) e sincronizzare il transfer con l’endometrio.
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Personalizzare il percorso (stimolazione, numero di ovociti, day 3 vs blastocisti, single embryo transfer per ridurre il rischio di multipli).
Tecniche di II livello
FIVET — Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione
Fasi principali:
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Stimolazione ovarica per ottenere più ovociti.
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Prelievo ovocitario (pick-up) per via transvaginale, in sedazione.
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Inseminazione in vitro degli ovociti con spermatozoi preparati.
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Verifica fecondazione e coltura embrionale.
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Transfer in utero (day 3 o day 5–6 a blastocisti).
ICSI — Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo
Stesse fasi della FIVET, ma la fecondazione avviene con iniezione di un singolo spermatozoo nell’ovocita. Indicata soprattutto nei fattori maschili (basso numero/motilità, alterazioni severe), nei fallimenti di fecondazione precedenti o nei casi di gameti crioconservati con quantità limitata.
Modalità di ciclo:
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A fresco: transfer con gameti/embrioni non crioconservati.
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Da scongelamento (FET): si utilizzano embrioni o gameti precedentemente crioconservati.
AZH — Assisted Zona Hatching
Quando indicato, si crea una micro-apertura nella zona pellucida poco prima del transfer (spesso con laser) per facilitare l’hatching della blastocisti e il contatto con l’endometrio.
Biopsia embrionale e diagnosi genetica pre-impianto (PGT)
Prelievo di poche cellule dal trofoectoderma (blastocisti) per analisi genetiche:
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PGT-A (aneuploidie),
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PGT-SR (riarrangiamenti strutturali),
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PGT-M (malattie monogeniche).
Trasferimenti intratubarici (GIFT/ZIFT/TET)
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GIFT: trasferimento ovociti + spermatozoi in tuba.
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ZIFT: trasferimento di zigoti in tuba.
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TET: trasferimento di embrioni precoci in tuba.
Oggi sono poco utilizzate; restano in casi selezionati, specie dove è preferibile un ambiente tubarico.
Prelievi testicolari (fattore maschile)
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TESA: aspirazione percutanea testicolare.
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TESE: estrazione testicolare chirurgica.
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MESA/PESA: aspirazioni dall’epididimo.
Queste tecniche consentono di recuperare spermatozoi in azoospermia ostruttiva o non ostruttiva (spesso destinati a ICSI).
Crioconservazione
Fanno parte della PMA anche la crioconservazione di ovociti, spermatozoi ed embrioni (per preservare fertilità o ottimizzare i tassi cumulativi).
Le Ostetriche preparano la strumentazione per un intervento
Tecniche di III Livello
Le procedure di III livello richiedono anestesia generale (spesso con intubazione) e un approccio chirurgico più invasivo, in genere laparoscopico o microchirurgico. Si riservano a casi selezionati, quando i benefici superano i rischi e non esistono alternative meno invasive con pari efficacia.
Esempi e dettagli:
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Prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo (micro-TESE)
Intervento microchirurgico con microscopio operatorio per recuperare spermatozoi in azoospermia non ostruttiva severa o dopo fallimenti TESA/TESE. Altissima precisione, richiede sala operatoria e anestesia generale. Gli spermatozoi recuperati sono usati per ICSI (a fresco o dopo crioconservazione). -
Prelievo degli ovociti per via laparoscopica
Oggi è raro (il pick-up è quasi sempre transvaginale). Può essere considerato quando l’accesso transvaginale non è praticabile (anatomia alterata, esiti chirurgici importanti, aderenze estese) o se si associa ad altra chirurgia pelvica. -
Trasferimenti intratubarici per via laparoscopica (GIFT/ZIFT/TET)
Versione chirurgica dei trasferimenti intratubarici: si depositano gameti/zigoti/embrioni direttamente nelle tube. Indicate eccezionalmente (es. condizioni in cui si preferisca il microambiente tubarico e le tube siano patenti), ma l’uso è molto limitato per invasività e perché FIV/ICSI offrono risultati sovrapponibili o migliori con minori rischi.
Quando si valuta il III livello:
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Necessità di recupero gametico complesso (es. micro-TESE).
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Impossibilità tecnica o clinica a eseguire procedure di II livello con accessi standard.
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Strategie condivise dopo fallimenti ripetuti, quando il bilancio rischio/beneficio lo giustifichi.
La tecnica “migliore” non esiste in assoluto: esiste la tecnica più adatta alla coppia, scelta gradualmente, partendo dalla minore invasività compatibile con una buona efficacia.
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