Fattore tubarico: seconda causa di infertilità femminile

Come vedremo i problemi alle tube sono la seconda causa di infertilità femminile. Secondo il Registro Nazionale sulle tecniche di PMA infatti, negli ultimi anni i cicli di trattamento sono aumentati di più del 50% ed è aumentata la percentuale di donne con età maggiore di quaranta anni.

A oggi le principali cause d’infertilità sono:

  • Infertilità idiopatica;
  • Infertilità maschile;
  • Infertilità di coppia (sia maschile sia femminile);
  • Infertilità femminile.

Le cause d’infertilità femminile sono poi suddivise in:

  • Ridotta riserva ovarica;
  • Fattore tubarico;
  • Fattore multiplo femminile;
  • Infertilità endocrina – ovulatoria;
  • Endometriosi;
  • Poliabortività.

Tube di falloppio: cosa sono?

Le tube di Falloppio sono due strutture a forma di tromba che nascono dalla cavità uterina e si aprono all’altezza delle ovaie. Dopo l’ovulazione, le tube catturano l’ovocita rilasciato che è fecondato nella parte più alta vicino alle ovaie. Per fecondarlo gli spermatozoi attraversano la vagina, il collo dell’utero, la cavità uterina e l’ultimo tragitto fino alla fine della tuba. Dopo la fertilizzazione, l’embrione (ovocita fecondato) inizia le prime divisioni cellulari e si sposta attraverso la tuba verso l’utero, dove si annida dando origine alla gravidanza.

Se ho problemi alle tube posso rimanere incinta?

E’ una delle domande che le donne si chiedono più spesso.

In alcune donne le tube presentano problemi tali da rendere impossibile l’unione tra ovocita e spermatozoo. Le cause più frequenti di danno tubarico sono:

  • Infezioni pelviche: i microorganismi più implicati e pericolosi sono la “Chlamydia trachomatis”, agente eziologico della clamidia, che presenta un marcato tropismo tubarico e la “Neisseria gonorrhoeae”, agente eziologico della gonorrea;
  • Salpingite acuta;
  • Esiti d’interventi chirurgici (es. asportazione di una tuba in seguito a gravidanza ectopica);
  • Ostruzioni o occlusioni;
  • Endometriosi;
  • Forme congenite di malformazioni;
  • Utilizzo di anticoncezionali intrauterini (es. spirale).

La storia clinica della paziente è molto utile nel determinare il rischio d’infertilità dovuto al fattore tubarico; precedenti infezioni pelviche, eventi chirurgici a livello delle tube o endometriosi sono molto indicativi di un danno o disfunzione a livello tubarico.

Quali accertamenti fare per valutare la pervietà delle tube?

Secondo la gravità  del danno che si sospetta gli accertamenti più adeguati per lo studio della pervietà tubarica sono:

  • Isterosalpingografia (HSG): si tratta di una procedura radiografica ambulatoriale che esamina la pervietà delle tube di Falloppio. È eseguita da due a cinque giorni immediatamente dopo la fine delle mestruazioni per minimizzare l’interferenza dei coaguli di sangue e dei detriti mestruali e per ridurre al minimo il rischio d’infezione. La tecnica consiste nell’iniettare,attraverso un catetere, un mezzo di contrasto (idro o lipo-solubile) all’interno dell’utero e delle salpingi. Durante l’iniezione del mezzo di contrasto sono scattate diverse radiografie: una radiografia del basso ventre e delle pelvi, una radiografia che documenta i contorni uterini e la pervietà tubarica e una radiografia post-procedura per rilevare aree di localizzazione del contrasto che possono indicare una malattia adesiva peritubale. Le donne con tube di Falloppio dilatate hanno un rischio significativamente più alto (11%) d’infezioni pelviche post-procedura, per cui, per prevenire il rischio d’infezioni del tratto genitale inferiore al momento della procedura, è raccomandata l’assunzione di terapia antibiotica prima di procedere. L’HSG è un metodica valida e poco invasiva rispetto ad altre, per esaminare la pervietà tubarica e mostrare i contorni della cavità uterina e il lume delle tube di falloppio. Con l’utilizzo di mezzi di contrasti liposolubili è stato rilevato un aumento della fertilità nei mesi seguenti la procedura in donne con tube pervie. Si pensa che ciò sia dovuto al fatto che il mezzo di contrasto liposolubile in un qualche modo pulisca il lume delle tube di Falloppio dai detriti presenti.
  • Sonoisterosalpingografia (SHG): si tratta di una tecnica d’imaging alternativa all’HSG. La SHG è una tecnica basata sugli ultrasuoni e consente una valutazione accurata della pervietà tubarica e di patologie uterine e ovariche. Viene utilizzato un contrasto ecografico (ad es. soluzione fisiologica sterile, aria etc..) che viene iniettato nella cavità uterina per permettere la visualizzazione dei contorni uterini e della pervietà delle tube di Falloppio. L’uso di una tecnica d’imaging tridimensionale e del doppler per evidenziare il movimento del fluido attraverso le tube può migliorare ulteriormente la capacità diagnostica della SHG.

La SHG presenta molti vantaggi:

– è un test rapido e a basso costo che può essere eseguito in ambiente ambulatoriale senza anestesia o sedazione;

– non c’è esposizione a radiazioni;

– è meglio tollerato rispetto all’HSG;

-presenta meno effetti collaterali come dolore, sintomi vasovagali, nausea e vomito. Sebbene le immagini ecografiche siano inferiori alla fluoroscopia, la SHG è più sensibile e specifica dell’HSG nella valutazione della pervietà tubarica. Una metanalisi che confrontava l’accuratezza di HSG, SHG e laparoscopia ha evidenziato che la SHG è superiore alla HSG e paragonabile alla laparoscopica nel dimostrare la pervietà tubarica.

  • Laparoscopia con salpingocromoscopia: si tratta di una procedura eseguita in anestesia generale ed è spesso combinata alla salpingocromo, cioè all’iniezione diluita di blu di metilene attraverso una cannula che passa attraverso la cervice nell’utero ed entrando nella cavità uterina e nelle tube di Falloppio consente di valutare la pervietà tubarica, e all’isteroscopia per valutare l’interno dell’utero. La laparoscopia fornisce una vista panoramica dell’addome e delle pelvi e permette di diagnosticare e trattare varie patologie, come ad esempio malattia occlusiva delle tube distali, endometriosi e aderenze annessiali e pelviche. La salpingocromoscopia intraoperatoria è il test migliore per diagnosticare la pervietà tubarica rispetto all’isterosalpingografia e alla sonoisterografia perché meno dipendente dall’osservatore. Tuttavia la possibilità di spasmi, cioè contrazioni uterine che chiudono transitoriamente il segmento interstiziale, può confondere il risultato se il colorante viene iniettato troppo rapidamente. Lo spasmo infatti provoca una falsa apparenza di occlusione del tubo prossimale.