Che cos’è l’azoospermia?
L’ azoospermia prevede un quadro clinico d’infertilità maschile caratterizzato da una totale assenza di spermatozoi nell’eiaculato. La percentuale di soggetti infertili con azoospermia è di circa il 10-15%.
In base alle cause che la determinano, l’azoospermia può essere divisa in due principali categorie:
- Azoospermia ostruttiva (OA) o escretoria (30-40%) caratterizzata da una produzione normale degli spermatozoi ostacolati da un’ostruzione nel passaggio lungo le vie seminali di tipo congenito, come malformazioni dei dotti, o di tipo meccanico acquisito se l’ostruzione è determinata da infezioni batteriche. Per i pazienti affetti da azoospermia ostruttiva la possibilità di procreare si basa in prima istanza sul recupero di spermatozoi dal testicolo o dall’epididimo ed il recupero si ottiene in quasi il 100% dei casi;
- Azoospermia non ostruttive (NOA) o secretoria (circa 60-70%), causata da un deficit di produzione degli spermatozoi da parte del testicolo. Recenti studi ed esperienze cliniche hanno dimostrato che in molti pazienti con assenza di spermatozoi nel liquido seminale da grave danno della spermatogenesi è possibile recuperare rari spermatozoi dalla polpa testicolare, da usarsi subito a fresco o da crioconservare per un futuro utilizzo in fecondazione in vitro (ICSI).
Quali sono le cause?
L’Azoospermia può essere causata:
- Da anomalie malformative congenite;
- Da sclerosi o atrofie testicolari dovute a: criptorchidismo, orchiti, varicocele, traumi ed esposizione a elevate temperature per lunghi periodi (calore) o a sostanze tossiche di varia natura;
- Dall’assunzione di terapie ormonali e farmaci citotossici;
- Da patologie che coinvolgono le strutture attraverso cui il liquido seminale è veicolato all’esterno e tali da determinare l’ostruzione o comunque il blocco. Tra queste condizioni: le malformazioni congenite, i processi infettivi (tubercolosi e gonorrea) e l’interruzione chirurgica “volontaria” (vasectomia) o conseguente ad altri interventi su queste strutture.
E quali sono i sintomi?
I sintomi tipici di uno stato di azoospermia sono:
- Bruciore minzionale
- Pollachiuria
- Presenza di sangue nello sperma
- Episodi di tumefazione scrotale
- Infezioni ed orchiti
- Ridotto volume e quantità dell’eiaculato.
In caso di azoospermia secretiva, tra i sintomi riscontrabili ci sono un volume testicolare ridotto e un quadro ormonale alterato con elevati valori dell’ormone FSH.
Come faccio a capire che sono affetto da azoospermia?
Per diagnosticare uno stato di azoospermia il paziente deve sottoporsi a:
- Un esame completo del liquido seminale, ripetuto almeno due volte nel giro di alcuni mesi;
- Una valutazione biochimica con un’eventuale ricerca di spermatozoi nelle urine post-eiaculazione per escludere una forma di eiaculazione retrograda;
- Un’anamnesi completa necessaria per individuare concause come: interventi per ernia inguinale, criptorchidismo, fibrosi cistica e altre malattie genetiche, chemioterapia, infiammazioni e flogosi genitali, traumi e fattori legati all’ambito esterno;
- Un esame obiettivo del volume testicolare, infatti, un volume ridotto è indicativo di azoospermia non ostruttiva o secretoria (NOA), mentre un volume testicolare aumentato è indicativo di azoospermia ostruttiva (OA);
- Il dosaggio di FSH, testosterone, inibina-B, cariotipo e microdelezioni del cromosoma Y;
- Un’ecografia prostatica trans rettale (per escludere o confermare un’ostruzione dei dotti eiaculatori);
- Un ecocolordoppler testicolare (per la diagnosi di neoplasie testicolari), fino ad arrivare in ultima istanza alla biopsia testicolare (per determinare la presenza ed eventualmente un’effettuazione di un recupero di spermatozoi).
Come trattare i due tipi di azoospermia?
I pazienti affetti da azoospermia ostruttiva (OA) possono essere trattati con una delle tecniche di ricanalizzazione microchirurgica delle vie seminali (epididimo-vasostomia e vaso-vasostomia) e sottoporsi solo successivamente alla biopsia del testicolo per il recupero degli spermatozoi da utilizzare per la fecondazione assistita.
Invece, nei soggetti affetti da azoospermia non ostruttiva o secretoria (NOA), la biopsia testicolare spesso ha una ridotta percentuale di recupero di spermatozoi da utilizzare per la fecondazione assistita; inoltre, in tali pazienti sono spesso presenti mutazioni e delezioni di tipo genetico che possono essere trasmesse alla prole, determinando un fallimento della fecondazione assistita stessa.
Tra le principali tecniche per il recupero degli spermatozoi dal testicolo o dall’epididimo ci sono:
- TESE (Testicular Sperm Extraction): è una biopsia del tessuto testicolare, che consente di recuperare spermatozoi da un piccolo frammento di tessuto del testicolo asportato chirurgicamente. La TESE può essere effettuata in anestesia locale, loco-regionale o in sedazione profonda. Il chirurgo incide il tessuto che ricopre il testicolo e preleva una piccola sezione dei tubuli seminiferi. Il frammento asportato è consegnato al laboratorio di biologia per l’estrazione degli spermatozoi. Il prelievo può essere singolo o multiplo nello stesso testicolo e prevede anche un esame istologico per una più precisa diagnosi di azoospermia. Le percentuali medie di recupero di spermatozoi secondo i dati della letteratura scientifica sono rispettivamente circa il 42-50% con la TESE singola ed il 52% con la TESE multipla.
- TeFNA (Testicular Fine Needle Aspiration) o Agoaspirato testicolare: è una procedura che prevede punture multiple del testicolo con un ago di sufficiente calibro attraverso il quale sono prelevate quantità minime di fluido testicolare contenenti spermatozoi da usare immediatamente per ICSI (non è di solito possibile la crioconservazione). Nei soggetti affetti da azoospermia non-ostruttiva, la media dei recuperi positivi riportati in letteratura supera di poco il 15%. Per tale ragione questa procedura viene oggi sconsigliata nelle Linee-Guida più accreditate.
- MicroTESE o TESE microchirurgica: è una tecnica indicata nel caso di azoospermia non-ostruttiva e richiede l’utilizzo di un microscopio da parte del chirurgo per individuare con più precisione le zone del testicolo che, per alcune caratteristiche peculiari (vicinanza alla rete vascolare, colore e dilatazione dei tubuli), hanno una più elevata probabilità di contenere spermatozoi. In media il recupero degli spermatozoi avviene nel 60-65% dei casi, e si ha un minor danno al tessuto testicolare. Durante l’intervento viene in genere eseguita anche una piccola biopsia testicolare per la diagnosi istologica sullo stato della spermatogenesi.
Altre tecniche meno utilizzate includono:
- PESA (Percutaneous epididymal sperm aspiration): il recupero degli spermatozoi viene effettuato per via transcutanea a livello dell’epididimo, organo adeso al testicolo al cui interno gli spermatozoi si depositano e sviluppano la loro motilità;
- MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration): il recupero degli spermatozoi avviene attraverso la microaspirazione dall’epididimo con metodica microchirurgica;
- TESA (testicular sperm aspiration): gli spermatozoi vengono prelevati dai testicoli mediante ago-aspirazione.
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