Gentile Iolanda, l’insulinoresistenza tipica di molti casi della sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) anche senza obesità, è principalmente causa di disfunzione ovulatoria (cicli oltre i 40 giorni, spesso anovulatori), a causa dell’iperandrogenismo, che di per sé è già motivo di ipofertilità. L’insulinoresistenza non sembra modificare lo sviluppo dell’ovocita e la qualità dell’embrione ma può alterare la funzione dell’endometrio e quindi l’impianto embrionale. Nel suo caso esiste un possibile ulteriore motivo di infertilità che è la malattia tiroidea autoimmune anche se ben compensata dalla tiroxina. L’insulinoresistenza, stando a recenti lavori scientifici in corso di validazione clinica, dopo fallimenti di fecondazione assistita, può essere trattata con piccole dosi di farmaco insulinosensibilizzante nel preconcepimento e durante la stimolazione, fino all’impianto dell’embrione. Quanto le ho detto, però, può avere una sua validità se la diagnosi di PCOS (ecografica, biochimica e clinica) è stata eseguita secondo i criteri rigorosi, altrimenti sarebbe necessario escludere altre cause di iperandrogenismo eseguendo dosaggi nel sangue.
Claudio Panunzi  

Gentile Dottore, grazie per avermi risposto. I miei cicli sono molto regolari (29/30 giorni). Non ho mai fatto un monitoraggio follicolare per verificare la certezza di ovulazione, ma varie volte, durante eco transvaginale mi è capitato di avere delle cisti funzionali che con il ciclo sono andate via da sole. Che esami del sangue mi consiglierebbe  eseguire per verificare questo iperandrogenismo? Più volte ho chiesto al mio endocrinologo di farmi fare accertamenti per verificare l’origine di questo irsutismo che man mano sta peggiorando, ovvero molta peluria bionda con peletti anche scuri sulle guance, mento e sulle labbra, ma il medico mi risponde sempre che cercando una gravidanza soprattutto facendo pma, non ha senso fare altri accertamenti perché in ogni caso non può darmi alcuna cura essendo controindicata in gravidanza. Ho chiesto anche più volte se poteva darmi qualcosa per l’insulino resistenza, come la metformina, ma anche quella mi è stata negata. Io assumo da 2 anni Inositolo ma non mi aiuta affatto. Sono molto perplessa, inizio a perdere la fiducia nel mio medico. Mi ha sempre detto che gli anticorpi tiroidei alti non creano alcun problema di infertilità, e anche lì,  ho sempre avuto i miei dubbi. Da 5 giorni prima del transfer ho assunto cortisone, non so se questo possa aiutare a mantenere gli anticorpi a bada, o se è il caso di iniziarlo qualche settimana prima. Vorrei cercare di rivedere tutti questi miei dubbi prima del secondo tentativo con congelati. La ringrazio ancora. Saluti 

Gentile Iolanda, intanto non si scoraggi al primo tentativo. Vedo che è molto informata e precisa ma non conosco il suo percorso che l’ha portata alla PMA, vista la giovane età, in particolare per quanto tempo ha provato ad avere una gravidanza spontanea e quale sia la qualità del seme del suo partner. In ogni caso, considerando che la PCOS è una malattia endocrina con conseguenze sulla sindrome metabolica e importanti riflessi sulla sfera ginecologica-riproduttiva, è importante conoscere dati ormonali prima di fare questa diagnosi. In particolare entro il 5° giorno di un ciclo spontaneo, ovvero non da sospensione di pillola (contando dal primo giorno di mestruazione), si deve eseguire: FSH, LH, Estradiolo, Prolattina, Testosterone “totale”, SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), Androstenedione, DEAS, Ormone antimulleriano (AMH), 17-idrossi-progesterone (non il progesterone), glicemia, insulinemia, creatininemia, emocromo, ferritinemia ed eventualmente verso il 21-22° giorno il dosaggio del solo progesterone, per verificare l’avvenuta ovulazione. Questo è quanto occorre all’endocrinologo per tipizzare una PCOS, oltre ovviamente l’esame ecografico e l’esame clinico. Per quanto riguarda gli anticorpi antitiroide la questione è fonte di opinioni diverse scientificamente ma è la malattia autoimmune, in questo caso tiroidea, che può avere un riflesso sulla fertilità e sul decorso della gravidanza, come anche accade per la celiachia che si associa spesso alla malattia autoimmune tiroidea e per la trombofilia. Quanto siano elevati gli autoanticorpi non incide né sulla patologia tiroidea né sulla fertilità (in gravidanza si abbassano come tutti gli autoanticorpi). Importantissimo è l’apporto di iodio mediante integratori finalizzati alla gravidanza e il TSH non superiore a 1,5-2 in preconcepimento. Ricambio i saluti.
Claudio Panunzi

Caro Dott. Panunzi, grazie ancora per la sua risposta. Noi abbiamo iniziato a cercare una gravidanza naturale da Novembre 2014,che purtroppo non è mai arrivata. Siamo arrivati alla Pma esattamente a Settembre 2016. Dopo i vari controlli scopriamo per mio marito un grosso varicocele, che viene tolto tramite scleroembolizzazione, ciò gli ha procurato un oligoteratospermia grave con solo il 2 % di forme normali, nonostante due anni di antiossidanti,  come Chiroman Nac, Androlen, non cenna a migliorare. Il suo Fsh è 4,7. Io purtroppo scopro di avere endometriosi, vengo operata in laparoscopia a maggio 2016, tolte due cisti piccole all’ovaio e varie aderenze, viene effettuata la cromosalpingografia dove si evidenzia passaggio del liquido con difficoltà. In più scopro di avere mutazione HLA-G 14bp ins-del in Eterozigote, mthfr in Eterozigote, Omocisteina alta rientrata con Prefolic. Vitamina D 26, 2 ng/ml (dato integratore per aumentarla). Al 3° giorno del ciclo naturale i seguenti dosaggi : FSH 10,1 mU/ml LH: 7,1 mU/ml,  17beta Estradiolo 88,4 pg/ml, Prolattina 12,9 ng/ml. CURVA GLICEMICA DA CARICO : Glicemia basale : 92mg/dl (60/110) Dopo carico orale di Curvosio, Glicemia dopo 30′ : 73 mh/dl Glicemia dopo 60′ : 62 mg/dl Glicemia dopo 90′ : 50 mg/dl Glicemia dopo 120′ : 65 mg/dl  CURVA INSULINEMICA DA CARICO Insulina Basale : 15,0 mU/L Insulina dopo 30′ : 72,2 mU/L Insulina dopo 60′ : 49,9 mU/L Insulina dopo 90′ : 33,8 mU/L Insulina dopo 120′ : 40,7 mU/L … Inoltre ho effettuato esami come: Pannello completo Trombofilia, fibrosi cistica, cariotipo, Autoimmunitá, Fattori della coagulazione, esami per anestesia, infettivologici, tamponi, isteroscopia diagnostica, tutto nella norma. Ho effettuato la mia prima stimolazione a Ottobre 2016 con Gonal-F 187,5, Cetrotide e Fertipeptil. Il 17 beta Estradiolo supera i 7.000 prima del Pick up. Vengono prelevati 15 ovociti, 13 erano maturi. Se ne fecondano 10 e arrivano allo stato di Blastocisti 2, che vengono crio conservate per rischio iperstimolo. A Dicembre inizio la preparazione endometriale con progynova ma il mio endometrio non cresce bene, quindi sospendo tutto. Riprovo a febbraio sempre con progynova, e dopo 16 giorni di assunzione l’endometrio misura 8,6 mm trilamimare e 17 beta Estradiolo 2.800. Eseguo il transfer il 6 Marzo di una Blastocisti e il 16 Marzo le beta sono esattamente 0. Quindi immagino nessun tentativo di impianto. Mi scusi ancora una volta per essere stata così lunga e come sempre la ringrazio molto per la sua disponibilità e gentilezza. 

Mi scusi ho dimenticato di scriverle il dosaggio del l’ormone Anti Mulleriano che risulta 4,80 ng/ml. Saluti

Cara Iolanda, il quadro ora è più chiaro e complesso. Riguardo alla domanda relativa alla PCOS le posso dire che ci sono alcuni dati che non sembrerebbe confermarla. In particolare L’LH più basso dell’FSH, l’AMH non elevato come nelle PCOS ma credo normale, anche se non so i valori di riferimento del laboratorio, l’insulinoresistenza dalla curva glicemica che non è indicativa per valori così bassi di insulina pur non essendo il metodo scientificamente idoneo a identificarla secondo i metabolisti. Mancano completamente i valori degli androgeni che le ho indicato e che per sicurezza farei. Sicuramente altri fattori relativi forse al liquido seminale, le mutazioni anche se in eterozigosi, la formazione di due blastocisti su 13 ovociti maturi e mi sembra di capire anche una risposta non eccellente al Progynova sull’endometrio possono giocare un ruolo non positivo. Esegua le analisi relative agli androgeni e poi possiamo riparlarne, prima di ritentare con la seconda blastocisti. E’ un caso più complicato che la presenza o meno di PCOS, da verificare con indagini più approfondite di tipo anche genetico più specifiche, continui il Prefolic, l’integratore di iodio e esegua le indagini relative agli androgeni che credo saranno normali ma non dimentichi la celiachia (se non esclusa) e il 17-idrossi-progesterone entro il 5° giorno dal ciclo.
Per ora la saluto cordialmente
Claudio Panunzi   

Caro Dott. Panunzi la ringrazio di vero cuore. È stato veramente gentile a darmi così tanti consigli, a me molto preziosi. Aspetterò il prossimo ciclo naturale e farò gli esami da lei suggeriti, nel frattempo continuerò il prefolic, comprerò un integratore di Iodio e andrò a fare accertamenti sulla celiachia. La aggiornerò su tutto quando avrò i risultati. Intanto la ringrazio ancora e le auguro una buona giornata. Saluti 

Gentile Dott. Panunzi, come da lei suggerito, ho effettuato gli esami in 3° giornata del ciclo mestruale spontaneo.
FSH 8,6 mU/ml (da 3 a 12)
LH 7,7 mU/ml (da 2,4 a 12,6)
17-BETA ESTRADIOLO 39,3 pg/ml (da 13 a 166)
PROLATTINA 10,0 ng/ml (da 5 a 24)
TESTOSTERONE 0,06 ng/ml (da 0,01 a 1,0)
17 OH PROGESTERONE 1,0 ng/ml (da 0,1 a 0,8)
ANDROSTENEDIONE 2,3 ng/ml (da 0,4 a 3,5)
DHEA-S  73 mcg/dl (da 70 a 300)
SHBG 152 nmoli/l (da 26-110)
ORMONE ANTI MULLERIANO-MIS 3,50 ng/ml (> 1,0 riserva ovarica normale)
 ANTIC.ANTI CARDIOLIPINA IGG 5,0 GPLU/ml (0-15)
ANTIC.ANTI CARDIOLIPINA IGM 14,0 MPLU/ml (0-15)
BETA 2 MICROGLOBULINA 1,6 mg/ml (0,8- 2,2)
Ab TRANSGLUTAMINASI IgA 4,0 AU/ml ( 0-15)
Ab TRANSGLUTAMINASI IgC 3,0 AU/ml (0-15)
COMPLEMENTO C3 99 mg/dl ( 90-180)
COMPLEMENTO C4 15 mg/dl (10-40) 
Ho notato un lieve aumento del 17 OH PROGESTERONE e  del  SHBG, cosa può significare? Grazie ancora della sua disponibilità. SALUTI 

Gentile Iolanda,
non mi preoccuperei del lievissimo aumento del 17-OH-progesterone. Riguardo alla SHBG alta sarebbe necessario ripeterla sempre entro il 5° giorno del ciclo insieme al testosterone totale, perché sono dosaggi delicati e andrebbero fatti, prima di una valutazione clinica, in laboratori specializzati o universitari o ospedalieri, per sicurezza.
Le altre sono ottime. Non dispererei !
Mi dia notizie
Claudio Panunzi 

Grazie, come sempre, Dott. Per la sua attenta risposta. Mi chiedevo se questo aumento  della SHBG possa essere correlato all’assunzione di ormoni tiroidei (eutirox). Credo che questo mese stesso, inizierò una nuova stimolazione per una seconda icsi, secondo lei posso tranquillamente procedere o questo aumento di SHBG  potrebbe crearmi qualche problema? Grazie. Saluti 

Se il risultato della SHBG è veritierio, gli ormoni tiroidei (Eutirox) ne provocano fisiologicamente un aumento ma non creano nessun problema per la prossima ICSI. Molto importante è mantenere mensilmente adeguato il TSH ed assumere integratori appositi contenenti iodio, secondo i valori anche preconcepimento stabiliti dalle linee guida internazionali. A questo punto, capisca la difficoltà per chi risponde di avere un quadro clinico-laboratoristico esauriente solo per mail che è necessariamente “frammentato”, il che rende difficoltoso avere una visione d’insieme della patologia e del decorso clinico e, purtroppo più di tanto potrei non aver chiarito i suoi dubbi. Le auguro un buon risultato al prossimo tentativo. Claudio Panunzi

Credo di aver compreso bene la sua risposta. Ho contattato un nuovo endocrinologo per farmi seguire meglio al prossimo tentativo.. Chiederò di darmi un integratore con iodio e spero di trovare una persona così disponibile come lei. Se le farà piacere, l’aggiornerò sul percorso. Come sempre la ringrazio di cuore per la sua disponibilità e per l’attenzione a rispondere. Saluti