Una delle cause d’infertilità femminile è l’endometriosi che comporta una perdita prematura della riserva ovarica nelle donne che ne sono affette.
Soffermiamoci sulla sua genesi e sulle conseguenze che provoca sulla salute della donna e sulla sua fertilità.

Che cos’è l’endometriosi?

Con il termine “endometriosi” s’intende la presenza di tessuto endometriale (il tessuto che normalmente si trova solo all’interno della cavità uterina) in sedi “anomale”, diverse da quella fisiologica.
È una patologia molto frequente nella popolazione generale e può interessare il 10-20% delle donne in età fertile.
Colpisce prevalentemente donne tra i venticinque e i trentacinque anni ed è in pratica assente nell’età pre-puberale e post-menopausale.

L’endometriosi si può sviluppare in varie sedi:
Ovaio (la più frequente): porta alla formazione di cisti che possono avere dimensioni da pochi millimetri sino a dieci centimetri e possono essere monolaterali o bilaterali. La cisti endometriosica (cisti cioccolato) contiene sangue mestruale, prodotto dalle cellule endometriali, le quali si comportano come se fossero nella loro sede naturale, l’utero.
Peritoneo pelvico (fossette ovariche, legamenti uterini, setto retto-vaginale, plica vescico-uterina, peritoneo pelvico peri viscerale).
Organi pelvici quali la vescica, l’uretere o l’intestino.
Organi o tessuti posti al di fuori della pelvi, come la pleura (endometriosi extra-pelvica).

Da cosa è causata?

Non è ancora chiaro il meccanismo che conduce alla formazione dell’endometriosi. Tra le teorie prese in considerazione abbiamo:
La mestruazione retrograda: ovvero che, durante la mestruazione, il sangue refluisce dall’utero nella pelvi, attraverso le tube, conducendo all’impianto di cellule endometriali sul peritoneo e sugli organi pelvici.
La derivazione metaplastica (ossia una modificazione ex novo) del tessuto di rivestimento della pelvi o la disseminazione delle cellule endometriali per via linfatica o ematica (quasi come un vero e proprio meccanismo metastatico).
La predisposizione genetica allo sviluppo dell’endometriosi o un’alterazione del sistema immunitario, che permette, in alcune donne, l’impianto di queste cellule e lo impedisce in altre.

Come influisce sulla fertilità?

Le giovani donne affette da endometriosi sono potenzialmente candidabili ai programmi di preservazione della fertilità. L’esaurimento precoce della riserva ovarica legato all’endometriosi è principalmente dovuto alle tecniche di escissione delle cisti endometriosiche in sede ovarica. L’asportazione delle cisti tramite stripping (strappo) laparoscopico comporta la perdita di tessuto sano, causando una riduzione dei livelli di AMH (ormone antimulleriano) e del numero di follicoli primordiali ovarici, che rappresentano la riserva di fertilità femminile. In caso di stimolazione ormonale eseguita durante i cicli di fecondazione assistita, sull’ovaio operato per cisti endometriosica, cresce in genere un numero di follicoli più basso rispetto all’ovaio controlaterale non operato. Inoltre le donne operate bilateralmente mostrano un’età alla menopausa significativamente inferiore rispetto a quella dei controlli. Pur non essendo ancora del tutto dimostrato, oltre al danno chirurgico la presenza di endometriomi rappresenterebbe per sé un fattore di riduzione della qualità e della quantità di ovociti disponibili sull’ovaio affetto. Questo potrebbe essere dovuto sia all’effetto meccanico di stiramento del tessuto sano dovuto al volume della cisti endometriosica, sia al rilascio di sostanze potenzialmente tossiche da parte della cisti verso gli ovociti circostanti.

In queste pazienti preserviamo la fertilità?

L’esperienza di preservazione della fertilità in donne affette da endometriosi, è ancora molto limitata. Sono state utilizzate entrambe le principali strategie disponibili, cioè sia il congelamento di ovociti maturi dopo stimolazione ovarica, sia il congelamento di tessuto ovarico, ma il numero di pazienti trattate e il periodo di follow-up (controllo) ancora troppo breve, non permettono di raccogliere sufficienti dati sull’efficacia delle metodiche in questo gruppo particolare di pazienti. Certamente l’efficacia di un programma di preservazione della fertilità dipende dal numero di gameti disponibili e dall’età della paziente al momento della crioconservazione. E’ preferibile preservare la fertilità soprattutto alla categoria di donne affette da endometriosi ovarica bilaterale o eventualmente già operate con recidiva, perché in queste donne è, infatti, molto probabile che si verifichi la perdita di ovociti in seguito alla chirurgia. Al contrario, le donne affette da endometriosi, ma con almeno un ovaio integro e non affetto da cisti endometriosiche, hanno maggiore probabilità di mantenere un potenziale riproduttivo adeguato, rendendo il programma di crioconservazione meno utile. Situazioni intermedie devono essere valutate considerando il rischio di perdita di tessuto ovarico sano e la possibilità di ricorrere effettivamente al materiale crioconservato.

In conclusione, non esistono ancora sufficienti evidenze per supportare l’applicazione delle tecniche di preservazione della fertilità a tutte le donne in età riproduttiva affette da endometriosi. Bisogna quindi valutare la storia clinica di ogni singola paziente.

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